Operasiku, 22 Oktober 2009
Pendahuluan
Fraktur adalah hilang atau putusnya kontinuitas jaringan keras tubuh. Fraktur maksilofasial adalah fraktur yang terjadi pada tulang-tulang wajah yaitu tulang frontal, temporal, orbitozigomatikus, nasal, maksila dan mandibula. Fraktur maksilofasial lebih sering terjadi sebagai akibat dari faktor yang datangnya dari luar seperti kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja, kecelakaan akibat olah raga dan juga sebagai akibat dari tindakan kekerasan.1
Fraktur midfasial terdiri dari fraktur zigomatikomaksilar (zygomaticomaxillary complex /ZMC) termasuk fraktur Le fort, dan fraktur nasoorbitoethmoid (nasoorbitalethmoid /NOE). Fraktur midfasial cenderung terjadi pada sisi benturan terjadi dan bagian yang lemah seperti sutura, foramen, dan apertura.2 Fraktur zigoma merupakan salah satu fraktur midfasial yang paling sering terjadi,3 umumnya sering terjadi pada trauma yang melibatkan 1/3 bagian tengah wajah, hal ini dikarenakan posisi zigoma agak lebih menonjol pada daerah sekitarnya.4 Fraktur ZMC biasanya melibatkan dinding bawah orbita tepat diatas nervus alveolaris inferior, sutura zigomatikofrontal, sepanjang arkus pada sutura zigomatikotemporal, dinding lateral zigomatikomaksila, dan sutura zigomatikosplenoid yang terletak di dinding lateral orbita, sedangkan dinding medial orbita tetap utuh.2
Fraktur midfasial merupakan tantangan di bidang bedah karena struktur anatomi yang kompleks dan padat.2 Penanganan yang tepat dapat menghindari efek samping baik anatomis, fungsi, dan kosmetik. Tujuan utama perawatan fraktur fasial adalah rehabilitasi penderita secara maksimal yaitu penyembuhan tulang yang cepat, pengembalian fungsi okuler, fungsi pengunyah, fungsi hidung, perbaikan fungsi bicara, mencapai susunan wajah dan gigi-geligi yang memenuhi estetis serta memperbaiki oklusi dan mengurangi rasa sakit akibat adanya mobilitas segmen tulang.1
Tinjauan pustaka
Fraktur zigoma merupakan merupakan fraktur fasial yang paling sering terjadi. Tingginya insiden dari fraktur zigoma berhubungan dengan lokasi zigoma yang lebih menonjol. Predileksi terutama pada laki-laki, dengan perbandingan 4:1 dengan perempuan. Penyebab dari fraktur zigoma yang paling sering adalah dikarenakan kecelakaan kendaraan bermotor. Bilateral fraktur zigoma jarang terjadi, hanya sekitar 4 % dari 2067 kasus yang diteliti oleh Ellis et al. Zigoma mempunyai peran yang penting dalam membentuk struktur wajah, dan disrupsi dari posisi zigoma dapat mengganggu fungsi okular dan mandibular; oleh karena itu trauma pada zigoma harus didiagnosa secara tepat dan ditangani secara adekuat.5
Diagnosa dari fraktur zigoma didasarkan pada pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang.5 Riwayat trauma pada wajah dapat dijadikan informasi kemungkinan adanya fraktur pada kompleks zigomatikus selain tanda-tanda klinis.4 Tetapi pemeriksaan klinis seringkali sulit dilakukan karena adanya penurunan kesadaran, oedem dan kontusio jaringan lunak dari pasien yang dapat mengaburkan pemeriksaan klinis, dan pula tidak ada indikator yang sensitif terhadap adanya fraktur zigoma.5
Dari anamnesis dapat ditanyakan kronologis kejadian trauma, arah dan kekuatan dari trauma terhadap pasien maupun saksi mata. Trauma dari arah lateral sering mengakibatkan fraktur arkus zigoma terisolasi atau fraktur zigoma komplek yang terdislokasi inferomedial. Trauma dari arah frontal sering mengakibatkan fraktur yang terdislokasi posterior maupun inferior.6
Pemeriksaan zigoma termasuk inspeksi dan palpasi. Inspeksi dilakukan dari arah frontal, lateral, superior, dan inferior. Diperhatikan simetri dan ketinggian pupil yang merupakan petunjuk adanya pergeseran pada dasar orbita dan aspek lateral orbita, adanya ekimosis periorbita, ekimosis subkonjungtiva, abnormal sensitivitas nervus, diplopia dan enoptalmus; yang merupakan gejala yang khas efek pergeseran tulang zigoma terhadap jaringan lunak sekitarnya. Tanda yang khas dan jelas pada trauma zigoma adalah hilangnya tonjolan prominen pada daerah zigomatikus. Selain itu hilangnya kurvatur cembung yang normal pada daerah temporal berkaitan dengan fraktur arkus zigomatikus. Deformitas pada tepi orbita sering terjadi jika terdapat pergeseran, terutama pada tepi orbital lateral dan infraorbita. Ahli bedah juga meletakkan jari telunjuk dibawah margin infraorbita, sepanjang zigoma, menekan ke dalam jaringan yang oedem untuk palpasi secara simultan dan mengurangi efek visual dari oedem saat melakukan pemeriksaan ini.4,5
Penggunaan CT Scan dan foto roentgen sangat membantu menegakkan diagnosa, mengetahui luasnya kerusakan akibat trauma, dan perawatan.4 CT scan pada potongan axial maupun coronal merupakan gold standard pada pasien dengan kecurigaan fraktur zigoma, untuk mendapatkan pola fraktur, derajat pergeseran, dan evaluasi jaringan lunak orbital. Secara spesifik CT scan dapat memperlihatkan keadaan pilar dari midfasial: pilar nasomaxillary, zygomaticomaxillary, infraorbital, zygomaticofrontal, zygomaticosphenoid, dan zygomaticotemporal.6 Penilaian radiologis fraktur zigoma dari foto polos dapat menggunakan foto waters, caldwel, submentovertek dan lateral. Dari foto waters dapat dilihat pergeseran pada tepi orbita inferior, maksila, dan bodi zigoma. Foto caldwel dapat menunjukkan region frontozigomatikus dan arkus zigomatikus. Foto submentovertek menunjukkan arkus zigomatikus.4
Klasifikasi fraktur komplek zigomatikus adalah: fraktur stable after elevation: (a) hanya arkus (pergeseran ke medial), (b) rotasi pada sumbu vertikal, bisa ke medial atau ke lateral. Fraktur unstable after elevation: (a) hanya arkus (pergeseran ke medial); (b) rotasi pada sumbu vertikal, medial atau lateral; (c) dislokasi en loc, inferior, medial, posterior, atau lateral; (d) comminuted fracture.4
Fraktur midfasial merupakan tantangan di bidang bedah karena struktur anatomi yang kompleks dan padat.2 Penanganan yang tepat dapat menghindari efek samping baik anatomis, fungsi, dan kosmetik. Tujuan utama perawatan fraktur fasial adalah rehabilitasi penderita secara maksimal yaitu penyembuhan tulang yang cepat, pengembalian fungsi okuler, fungsi pengunyah, fungsi hidung, perbaikan fungsi bicara, mencapai susunan wajah dan gigi-geligi yang memenuhi estetis serta memperbaiki oklusi dan mengurangi rasa sakit akibat adanya mobilitas segmen tulang.1
Optimalnya fraktur ditangani sebelum oedem pada jaringan muncul, tetapi pada praktek di lapangan hal ini sangat sulit. Keputusan untuk penanganan tidak perlu dilakukan terburu-buru karena fraktur zigoma bukan merupakan keadaan yang darurat. Penundaan dapat dilakukan beberapa hari sampai beberapa minggu sampai oedem mereda dan penanganan fraktur dapat lebih mudah.5
Penatalaksanaan fraktur zigoma tergantung pada derajat pergeseran tulang, segi estetika dan defisit fungsional. Perawatan fraktur zigoma bervariasi dari tidak ada intervensi dan observasi meredanya oedem, disfungsi otot ekstraokular dan parestesi hingga reduksi terbuka dan fiksasi interna. Intervensi tidak selalu diperlukan karena banyak fraktur yang tidak mengalami pergeseran atau mengalami pergeseran minimal. Penelitian menunjukkan bahwa antara 9-50% dari fraktur zigoma tidak membutuhkan perawatan operatif. Jika intervensi diperlukan, perawatan yang tepat harus diberikan seperti fraktur lain yang mengalami pergeseran yang membutuhkan reduksi dan alat fiksasi.4,6
Laporan kasus
Pada tanggal 18 april 2008 seorang penderita laki-laki berusia 50 tahun dibawa ke rumah sakit karena mengalami kecelakaan kendaraan bermotor. Dari anamnesis terhadap penolong diketahui bahwa pasien ditemukan pingsan di jalan akibat kecelakaan, pasien mengendarai kendaraan seorang diri dan helm standar masih terpasang. Anamnesis kronologis kejadian kecelakaan terhadap pasien tidak dapat dilakukan karena pasien lupa dengan kejadian yang berlangsung saat kecelakaan terjadi. Pemeriksaan fisik terhadap pasien didapatkan kesadaran pasien compos mentis, tanda vital tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 92 kali/menit, pernafasan 16 kali/menit. Pada pemeriksaan ekstraoral didapatkan hematom periorbita sinistra, perdarahan konjungtiva sinistra, vulnus laseratum di daerah frontal, pipi dan bibir. Wajah asimetri dengan oedem pada pipi kiri dan nyeri pada palpasi. Penglihatan baik, pergerakan bola mata baik, tidak terdapat diplopia, pupil besarnya 3 mm/3 mm dan reaktif terhadap cahaya, terdapat trismus <10 cm dan pendengaran baik. Pada pemeriksaan intraoral tidak didapatkan maloklusi gigi, dislokasi maupun fraktur mandibula; dan gigi 12 missing.
Pemeriksaan penunjang radiologi untuk membantu penegakan diagnosa yaitu foto kepala PA dan lateral, dan CT scan.
Penanganan pasien konservatif dan medikamentosa diberikan cefotaxime 3×1 gram dan antrain 3×1 ampul.
Pada tanggal 21 april 2008 pasien di follow up, oedem pada wajah sudah mulai berkurang, masih terdapat perdarahan subkonjungtiva, ketajaman penglihatan baik, tidak terdapat diplopia dan kemampuan untuk mengunyah baik. Penanganan pasien dengan medikamentosa diteruskan dan pasien dipulangkan untuk dirawat jalan.
Pembahasan
Pada pasien tidak dapat diketahui bagaimana kronologis kejadian, arah maupun kekuatan dari trauma dikarenakan pasien sendirian saat kejadian, tidak ingat bagaimana kecelakaan terjadi dan tidak adanya saksi mata kejadian. Sehingga dari anamnesis tidak dapat diperkirakan mengenai fraktur yang terjadi.
Pada pasien ini tonjolan prominen pada daerah zigomatikus dan kurvatur cembung pada daerah temporal sulit untuk diperiksa oleh karena adanya oedem pada wajah sinistra. Tidak terdapat perbedaan ketinggian pupil, abnormalitas sensitivitas nervus, diplopia maupun enoptalmus. Namun dapat ditemukan ekimosis periorbita dan ekimosis subkonjungtiva yang merupakan gejala yang khas efek pergeseran tulang zigoma terhadap jaringan lunak sekitarnya.
Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan penunjang berupa CT Scan axial, foto polos lateral dan PA. Foto polos digunakan untuk mendeteksi apakah terdapat fraktur pada kranium, dan CT scan digunakan untuk mendeteksi apakah kecelakaan yang terjadi telah mengakibatkan perdarahan intrakranial. Meskipun demikian pada foto polos dan CT scan dapat menunjukkan adanya fraktur zigoma sinistra dengan pergeseran minimal.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang; dapat disimpulkan bahwa pasien menderita fraktur zigoma dengan pergeseran minimal. Fraktur zigoma bukan merupakan keadaan yang darurat sehingga pada pasien ini dapat dilakukan tindakan konservatif beberapa hari sambil menunggu oedem mereda dan dapat dilakukan penilaian yang lebih baik mengenai struktur wajah untuk penanganan selanjutnya. Follow up 3 hari setelah masuk rumah sakit, pada pasien terlihat meredanya oedem dan pada struktur wajah tidak terdapat pergeseran yang nyata, serta normalnya fungsi penciuman, okuler dan mastikasi. Sehingga dapat diputuskan pasien selanjutnya dipulangkan untuk rawat jalan dikarenakan tidak membutuhkan penanganan secara operatif.
Daftar pustaka
- Sofii I,
- Dwidarto D. Affandi M. Pengelolaan deformitas dentofasial pasca fraktur panfascial (Management of the Dentofacial Defomity Post Panfacial Fracture : Case Report). (online), (http://www.pdgionline.com/web/index. php ?option=co ntent &task=category§ionid=4&id=10&Itemid=26, diakses 18 april 2008).
- Tucker MR, Ochs MW. Management of facial fractures. Dalam : Peterson lj et al. contemporary oral and maxillofacial surgery.
- Prasetiyono A. Penanganan fraktur arkus dan kompleks zigomatikus. Indonesian journal of oral and maxillofacial surgeons. Feb 2005 no 1 tahun IX hal 41-50.
- Ellis E. fractures of the zygomatic complex and arch. Dalam : fonseca rj et al. oral and maxillofacial trauma.
- Bailey JS, Goldwasser MS. Management of Zygomatic Complex Fractures. Dalam : Miloro M et al. Peterson’s principles of Oral and Maxillofacial Surgery 2nd.
